Défice de atenção e hiperatividade

A agressividade no transtorno de défice de atenção e hiperactividade (TDAH):: 2006-03-17 Por Por Lucinete de Freitas Messina
As crianças com TDAH apresentam, frequentemente, comportamentos inadequados, maior dificuldade para aceitar limites, necessidade de obter recompensas de forma imediata ou em menor frequência; mas é de maior gravidade o transtorno opositor e desafiante (negar a obedecer e desafiar constantemente as figuras de autoridade). Esses aspectos podem levar, mais adiante, a um transtorno grave de conduta.
A coexistência de ambos os quadros (TDAH e Opositor Desafiante) é muito frequente e considera-se que, provavelmente, a impulsividade é o factor que favorece a união dos dois transtornos. As crianças predominantemente desatentas não demonstram este tipo de conduta; portanto, um factor associado de maior risco de comportamento agressivo irá apresentar no subtipo predominantemente hiperactivo impulsivo ou no subtipo combinado (tipos de classificação do TDAH segundo o DSM-IV).
* Psicóloga pela Florida International University USA. Mestre em Psicologia e Neurocientista do Comportamento da Instituto de Psicologia da USP e Pesquisadora executante do Departamento de Psiquiatria Infantil do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina e Psicologia da USP Master em Neuropsicologia da Saúde Mental e Demência pela Faculdade de Leon na Espanha. Doutoranda da Departamento de Neurociências e Comportamento da Instituto de Psicologia da USP
Nestes casos, a impulsividade impede que a criança analise a situação conflitante na qual se encontra utilizando os mediadores racionais ou cognitivos, e que não tente formular as regras de comportamento que o ajudaram a se controlar nessa situação.
Paralelamente ao deficit nas habilidades de mediação verbal ou auto-instruções em muitos dessas crianças, existe um déficit na aprendizagem das habilidades sociais adequadas para enfrentar as relações interpessoais com respostas não agressivas.
Por último, cabe associar ou relacionar o comportamento agressivo da criança TDAH com uma frágil auto-estima; paradoxalmente ao que pode parecer uma atitude arrogante. Atrás desta, subentende-se uma opinião muito pobre de si mesmo, de tal forma que reflecte na sua incapacidade para aceitar o fracasso ou a crítica.
Ao chegar na adolescência, o comportamento agressivo pode intensificar-se. As mudanças físicas e emocionais que poderá enfrentar qualquer criança nesta idade, podem significar uma atenuante (grave) de complicação que desenvolve em graves crises para o adolescente com TDAH no seu ambiente.
A detecção e intervenção precoce são aspectos especialmente importantes em casos de crianças com hiperactividade que apresentem oposição e conduta desafiante e determinante na evolução de ambos os quadros.
O tratamento deve contemplar a intervenção psicológica (tratamento Cognitivo Comportamental) e neuropediátrica, isso envolverá a família, a escola e, principalmente, a criança no processo.
Definição da Agressividade na Infância
A agressividade em psicopatologia definimos como:
a) “conduta intencionalmente dirigida a provocar lesão ou destruição de um objetivo (pessoal, animal ou objeto)”;
b) agressões físicas ou verbais contra os demais (ameaça, empurrões, dirigir-se aos demais com insultos ou gritos);
c) agressões contra objetos (quebra ou jogar objetos ao chão, dar pontapés);
d) e auto-agressão (bate a cabeça, arranhar-se, fazer pequenos cortes em si mesmo).
Todas estas definições podem formar una possível classificação de comportamento agressivo.
Atualmente e seguindo a classificação estatísticas dos transtornos mentais da academia americana de psiquiatria (DSM-IV, 2000), este comportamento não se considera por si mesmo uma entidade patológica, mas a parte de um conjunto de sintomas de numerosos transtornos tais como o transtorno anti-social, a esquizofrenia, o autismo, o atraso mental e o transtorno do déficit de atenção e hiperactividade.
As Causas da Agressividade.
As diversas teorias que tentam explicar a agressividade dividem-se, fundamentalmente, em ativas e reativas. As ativas ou teorias biológicas, subentende-se a origem interna da agressão, são entendidas como inatas e consistentes à espécie humana. As reativas explicam os mecanismos ambientais que facilitam e mantêm o comportamento agressivo, destacando entre elas a teoria da aprendizagem social.
Desse ponto de vista da teoria da aprendizagem social, o comportamento agressivo se dá ante uma situação de conflito que provoca um sentimento de frustração na criança. O tipo de reacção que terá a criança dependerá de como saiba reagir diante dessa situação conflitante. É dizer que dependerá de sua experiência prévia.
Os processos pelos quais tenha aprendido a comportar-se de maneira agressiva são a modelagem e o reforço (basicamente a observação por parte da criança de modelos que respondam agressivamente às situações conflitantes). Esses processos actuaram, por sua vez, como mecanismos de manutenção desses comportamentos.
Predição de Violência
Profissionais de saúde mental geralmente dizem que a violência não pode ser predita e a maioria insiste que a lei não deve pedir-lhes que façam tais profecias ao sentenciar criminosos. Eventos incomuns são difíceis de prever de forma exata e o comportamento de um paciente numa clínica ou hospital pode ser evidência insatisfatória para outros ambientes e situações, como as brigas domésticas. As predições a curto prazo podem ser mais precisas e as atuais pesquisas podem melhorá-las.
Drogas e Psicoterapia
Drogas e psicoterapia são usadas na prevenção a longo prazo e na conduta violenta. As drogas mais úteis são os neurolépticos (antipsicóticos), ansiolíticos, lítio, antidepressivos e betabloqueadores. Estas drogas atuam em sistemas de neurotransmissores usando ácido gama-aminobutírico (GABA), noradrenalina (NA) ou serotonina (5-hidroxitriptamina ou 5-HT) e também atuam nos sistemas nervosos periférico e central, reduzindo a ansiedade por supressão da emergência normal da resposta de luta ou fuga do corpo. Impede o comportamento agressivo em pacientes com transtornos cerebrais orgânicos e transtornos explosivos intermitentes.
Psicoterapia de vários tipos é usada no tratamento a longo prazo de pacientes violentos, dentro e fora dos hospitais. As drogas geralmente são suplementadas por psicoterapia de suporte oferecendo tranqüilização, incentivo e aconselhamento. Terapias de grupo e familiar são úteis em parte porque ocorre tanta violência dentro das famílias e em parte porque os pacientes em grupos discutirão questões que, de outra forma, evitariam. São confrontados por pessoas com problemas semelhantes e colocados numa posição de ajudá-las enquanto se ajudam.
O tratamento comportamental e cognitivo de pacientes agressivos visa à substituição sistemática de padrões de pensamento e comportamento potencialmente violentos por outros mais adaptativos. Os behavioristas, por exemplo, pensam na personalidade paranóica, limítrofe e anti-social como padrões de comportamento mal adaptados e rígidos. Modelos cognitivos sanam deficiências em explicações comportamentais simples de violência, levando em consideração expectativas, atribuições, interpretações, objetivos e motivações.
Essa psicoterapia é útil principalmente quando a violência resulta de um transtorno da personalidade ou de controle dos impulsos.
Ao tratar pacientes violentos, os terapeutas podem evitar. Uma reação autoritária ou punitiva, porém, é igualmente má. Violência costuma decorrer de sentimentos avassaladores de impotência e humilhação; uma resposta punitiva somente eleva a sensação de impotência e, portanto, aumenta a probabilidade de agressividade.
Mudança dos Padrões Violentos
A mudança de padrões violentos pode ser obtida diretamente por recompensas manipuladoras e estímulos ambientais ou indiretamente por alternativas de ensino. Os métodos diretos incluem punição, correção excessiva (apologias, reparações), conduta de contingência (contratos comportamentais com penas por quebra) e técnicas de autocontrole. As respostas alternativas são desenvolvidas principalmente através do treinamento de habilidades sociais e resolução de problemas. Outros métodos são limitar a exposição dos pacientes a modelos de comportamento agressivo, tornando-os menos sensíveis à provocação e ensiná-los a usar sugestão e auto-instrução para orientar suas ações. Especialmente no caso de transtornos de personalidade, a terapia do comportamento e cognitiva pode ser efetiva tanto num ambiente controlado, mas os resultados devem ser transferido para os ambientes cotidianos.
Os pacientes que tenham adquirido o hábito de agressividade acham difícil fantasiar, planejar ou antecipar conseqüências. Devem aprender a imaginar respostas alternativas as sugestões que sempre tenham evocado agressividade. Pede-se a eles que registrem situações nas quais ocorra violência e observem as recompensas temporárias: respeito intimidado, alívio de responsabilidade, ganho material e assim por diante. As más conseqüências específicas são então destacadas. Depois de aprender a perceber eventos diferentemente, os pacientes podem ser ensinados sobre outros modos de obter seus fins através do treinamento das habilidades sociais, que usa métodos tais como modelos, narrativas, elogios e feedback corretivo. O tratamento em grupo é especialmente útil por ser menos caro que a terapia individual e porque outros membros do grupo podem servir de modelo, parceiros e fornecedores de recompensas.
No treinamento das habilidades de resolução de problemas, os pacientes são ensinados a ver o ponto de vista de outras pessoas, antecipar suas reações e compreender as conseqüências de suas próprias ações. Nas famílias em que as crianças têm transtornos de conduta, poderá ser útil o treinamento de conduta familiar. Esta é uma forma de treinamento de habilidades de resolução de problemas em que os pais são ensinados a usar disciplina consistente como substituto para aspereza inconsistente. Aprendem a dar ordens claras, negociar compromissos e usar formas leves de punição.